浙江省人力资源和社会保障厅 浙江省卫生健康委员会关于印发《浙江省工伤保险医疗服务协议管理办法(试行)》的通知

浙人社发〔2024〕66号      2024-11-12

各市、县(市、区)人力资源和社会保障局、卫生健康委员会：

　　为加强工伤保险省级统筹后的工伤保险医疗服务协议管理，保障工伤职工及用人单位的合法权益，维护工伤保险基金运行安全，我们制定了《浙江省工伤保险医疗服务协议管理办法(试行)》，现印发给你们，请遵照执行。各地在执行过程中如遇问题，请及时与我们反馈沟通。

浙江省人力资源和社会保障厅 浙江省卫生健康委员会

2024年11月12日

　　(此件主动公开)

浙江省工伤保险医疗服务协议管理办法(试行)

　　第一章 总则

　　第一条 为加强工伤保险医疗服务协议管理，规范工伤保险医疗服务行为，保障工伤职工及用人单位的合法权益，根据《工伤保险条例》、《浙江省工伤保险条例》、《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》(劳社部发〔2017〕7号)、《浙江省人民政府办公厅关于工伤保险省级统筹的实施意见》(浙政办发〔2023〕62号)等有关规定，结合我省实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于我省行政区域内工伤保险医疗服务协议机构(以下简称协议机构)的申请与工伤保险医疗服务协议(以下简称协议)签订、协议履行与管理等事项。

　　本办法所称的协议机构是指与社会保险经办机构(以下简称经办机构)签订协议，为工伤职工提供工伤医疗服务的医疗机构。

　　本办法所称的工伤职工是指参加我省工伤保险的工伤职工和纳入工伤保险统筹管理的老工伤人员。

　　第三条 工伤保险医疗服务协议管理按照分级负责原则，实行属地管理。

　　各级经办机构负责本行政区域内协议机构的申请受理、审核评估与协议签订，指导协议机构接入浙江省工伤联网结算系统，对协议机构进行协议管理考核。

　　省级经办机构同时负责修订工伤保险医疗服务协议文本，指导各级经办机构做好协议管理考核工作。

　　第四条 各级人力社保行政部门与卫生健康行政部门应当加强沟通协调，在各自职责范围内共同做好工伤保险医疗服务协议管理的相关工作。

　　第二章 申请与协议签订

　　第五条 协议机构应符合以下基本条件：

　　(一)经卫生健康行政部门等相关主管部门批准取得医疗机构执业许可证的医疗机构，以及经相关主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构;

　　(二)具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治或职业病防治方面有专业技术优势;

　　(三)遵守国家、省工伤保险医疗服务管理的法规、政策和标准;

　　(四)有健全和完善的医疗服务管理制度;

　　(五)法律、法规、规章及国家政策规定的其他条件。

　　第六条 医疗机构申请成为协议机构应提供以下材料：

　　(一)《浙江省工伤保险医疗服务协议机构申请书》;

　　(二)法人资格证书和法定代表人、主要负责人、实际控制人的有效身份证件;

　　(三)经卫生健康行政部门等相关主管部门颁发的医疗机构执业许可证和等级证书;

　　(四)主要科室设置一览表;

　　(五)开展主要医疗服务项目的医疗仪器设备清单;

　　(六)按规定应当提供的其他材料。

　　经办机构通过部门信息共享能获取以上材料或信息的，原则上不提交;续签协议的，不重复提交材料。

　　第七条 协议机构新增执业地址申请提供工伤医疗服务的，应以协议机构为主体向新增执业地址所在地经办机构另行提出申请。

　　有多个执业地址的协议机构应加强对各执业地址的日常监管，确保各执业地址依据协议提供服务。

　　协议机构合并、分立的，应以新设立的机构重新提出申请。

　　第八条 每年6月、12月，各级经办机构开展协议机构集中申请受理工作并通过人力资源社会保障门户网站向社会发布公告。

　　医疗机构向所在地经办机构提出申请后，经办机构应在收到材料之日起5个工作日内决定是否受理。材料齐备的，应予以受理，并书面通知申请机构;材料不齐备的，书面告知医疗机构在10个工作日内补正材料。医疗机构补正材料后再次提交申请的，受理审查时间重新起算。

　　第九条 经办机构受理申请后，应在30个工作日内按以下流程进行审核评估：

　　(一)初步审核。通过申请资料审查、信息系统核查、函询相关部门意见等形式对申请机构的资格条件和申报材料进行审核。

　　(二)评估。对初步审核符合条件的申请机构开展评估，评估过程包括现场走访与专家评审。专家评审应成立专家组，由工伤保险业务经办、财务管理、信息技术、稽核内控部门等人员组成，一般为5-7人。专家组成员与被评估单位有利害关系的，应当回避。

　　评估内容包括医疗机构基本设置、信用情况、医疗服务能力、信息化建设、内部管理、价格管理、便捷服务与投诉等。

　　审核评估情况复杂的，报经办机构负责人同意，审核评估期限可以延长15个工作日。

　　第十条 审核评估结论分为合格与不合格。

　　确定为合格的，经办机构与该医疗机构签订协议，协议期限一般为1至3年，由双方协商确定。

　　确定为不合格的，经办机构应告知该医疗机构。医疗机构对审核评估结果有异议的，可自收到审核评估结果之日起15个工作日内向经办机构提出复核申请。经办机构应另行组织审核评估，并在30个工作日内完成;审核评估内容主要围绕初次审核评估扣分内容展开，未扣分内容不再审核评估。

　　第十一条 协议签订后，经办机构应通过人力资源社会保障门户网站向社会公布名单并报省级经办机构。

　　第十二条 省内协议机构互认。工伤职工前往省内参保地以外的协议机构就医的，经办机构按规定支付相关费用;但未报经办机构同意转诊转院的，不支付本次就医产生的交通、食宿费用。

　　工伤职工到其他非协议机构就医，需提出申请，经办机构同意的，按规定支付相关费用。

　　第三章 协议履行与管理

　　第十三条 协议期间，经办机构主要履行以下职责：

　　(一)对协议机构开展工伤医疗服务监管;

　　(二)按照协议约定与协议机构结算相关费用;

　　(三)向协议机构提供就医工伤职工参保缴费状态、工伤认定决定、工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准等目录信息;

　　(四)及时向协议机构提供工伤保险政策及管理制度、操作规程的变化等情况，并对其相关工作人员开展业务培训，指导协议机构完成工伤联网结算工作。

　　第十四条 协议期间，协议机构应履行以下职责：

　　(一)严格遵守工伤保险法规政策和服务规范，全面履行协议，为工伤职工提供工伤医疗服务;

　　(二)建立与工伤医疗服务相关的管理制度，配备机构或人员从事工伤医疗服务管理，做好医务人员工伤保险法规政策、就医服务及结算流程培训，开展工伤保险政策宣传，提供工伤就医服务指引;

　　(三)加强信息化建设，逐步推进相关信息系统改造升级，推动与经办机构信息系统互联互通，实现工伤医疗费联网结算;

　　(四)接受经办机构协议管理考核和工伤医疗服务监管;

　　(五)按照协议约定做好费用结算工作;

　　(六)建立知情确认制度，对超出工伤保险基金支付标准和范围的医疗费用，明确告知工伤职工工伤保险基金不支付该费用;

　　(七)妥善处理举报投诉和社会监督反映的问题。

　　第十五条 工伤职工到已接入浙江省工伤联网结算系统的协议机构就医的，协议机构按照协议约定先行垫付按规定应当由工伤保险基金支付的医疗费用及因治疗工伤住院产生的住院伙食补助费，再向经办机构申请结算费用;经办机构应及时完成费用审核和拨付。

　　工伤职工到暂未接入浙江省工伤联网结算系统的协议机构就医的，由用人单位或工伤职工自费垫付医疗费用，再按规定向经办机构申请手工报销。经办机构经审核后，应及时拨付符合规定的费用。

　　工伤保险基金支付药品费用按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行，支付诊疗项目(含医用耗材)费用按照我省基本医疗保险有关规定执行，支付费用时不分甲、乙类，不受医保“自付比例”限制。

　　第十六条 《浙江省工伤保险医疗服务协议机构申请书》中的单位基本信息发生变更的，协议机构应在有关主管部门批准变更登记后30个工作日内向经办机构提交《浙江省工伤保险医疗服务协议机构信息变更申请表》和相关材料。

　　第十七条 经办机构应当与协议机构在协议中约定中止、解除、终止协议情形，依据协议加强对协议机构的管理和监督检查。

　　第十八条 协议中止期间、协议解除及终止后，工伤职工到原协议机构就医的，该机构应告知工伤职工或其近亲属工伤保险基金不支付费用。协议中止、解除、终止前入院治疗的工伤职工，尚未办理结算手续的，按规定向经办机构申请手工报销。

　　协议中止期间、协议解除及终止后，工伤职工因情况紧急就近入院治疗的，按规定向经办机构申请手工报销。

　　第十九条 协议中止、解除、终止后，经办机构应通过人力资源社会保障门户网站向社会公布名单并报省级经办机构。

　　第二十条 经办机构应加强对协议机构履行协议情况的考核评估，考核评估内容包括服务质量、服务行为、结算管理等，可通过定期考核、随机抽查等方式进行，考核评估结果与协议续签等工作挂钩。

　　第四章 法律责任

　　第二十一条 经办机构发现协议机构违反协议的，可以督促其履行协议，按照协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止或解除服务协议。

　　第二十二条 协议机构未按国家及省的规定或协议约定提供服务，造成工伤保险基金重大损失或带来恶劣社会影响的，经办机构可按《社会保险领域严重失信人名单管理暂行办法》等规定，向相关部门建议将其列入社会保险严重失信人名单进行管理，由相关部门按规定实施联合惩戒。对相关责任人员，其违规行为纳入职称评审的医德医风、执业规范等考察范围，并按有关规定进行相应处理。

　　第二十三条 协议机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取工伤保险基金支出的，解除协议，并由人力社保行政部门按照《中华人民共和国社会保险法》等有关规定，责令退回骗取的工伤保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;协议机构和相关人员涉嫌社会保险欺诈犯罪的，按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等有关规定移送公安机关，依法追究刑事责任。

　　第二十四条 经办机构应依法对用人单位和工伤职工就医的信息进行保密，不得以任何形式泄露。协议机构应遵守数据安全有关制度，采取措施对协议履行过程中形成的数据、材料等保密，保护工伤职工隐私。

　　经办机构与协议机构违反规定或协议约定泄露工伤职工就医信息的，按照《社会保险个人权益记录管理办法》等规定处理。

　　第五章 附则

　　第二十五条 跨省异地就医的工伤职工到协议机构就医的，按照跨省异地就医的相关规定执行。

　　第二十六条 原已按照本地规定签订协议的协议机构，在协议履行期间如未违反本办法相关规定的，原协议到期后可按本办法有关规定续签协议。

　　第二十七条 本办法自2024年12月15日起实施，试行期限2年。此前我省及各地的规定与本办法不一致的，以本办法为准。今后国家和我省另有规定的，从其规定。

　　附件：

　　1.浙江省工伤保险医疗服务协议机构申请书

　　2.浙江省工伤保险医疗服务协议机构信息变更申请表

　　3.浙江省工伤医疗机构资质评估评分表

　　4.浙江省工伤保险医疗服务协议