各有关单位：

经市政府同意，现将《北京市支持商业健康保险高质量发展的若干措施》印发给你们，请认真执行。

北京市医疗保障局

国家金融监督管理总局北京监管局

中共北京市委金融委员会办公室

北京市政务服务和数据管理局

北京市卫生健康委员会

北京市市场监督管理局

北京市科学技术委员会中关村科技园区管理委员会

（北京市科学技术委员会代章） 

北京市经济和信息化局

北京市西城区人民政府

2026年2月11日

北京市支持商业健康保险高质量发展的若干措施

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国家医保局 国家卫生健康委关于印发〈支持创新药高质量发展的若干措施〉的通知》（医保发〔2025〕16号）、《国家金融监督管理总局关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（金发〔2025〕34号），完善多层次医疗保障体系，支持商业健康保险高质量发展，更好满足人民群众多元化保障需求，特制定以下措施。

一、加强商业健康保险产品创新供给

（一）推进医保医疗数据开发利用。在确保数据安全、合法合规前提下，探索建立医疗费用、健康体检、影像检查等数据共享机制，进一步明确共享数据标准、类型、路径等，为保险产品设计和精算等提供数据支撑。鼓励医疗机构、医药企业及时将创新药械适配的疾病及适应症范围、临床试验数据等信息，依法依规授权商业保险公司使用，为产品定价和风险控制等提供参考。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市政务和数据局）

（二）支持商业保险产品创新。支持商业保险公司探索开发疾病预测与干预保险，提供心脑血管疾病险、罕见病险等特定疾病险或创新药险等特定药品险以及覆盖创新医药的研发险、临床责任险等创新保险产品。鼓励开发团体健康保险产品，支持发展商业护理保险和失能收入损失保险，支持符合条件的商业保险公司开展分红型长期健康保险业务。鼓励商业保险公司开发适合外籍来华人员需求的医疗保险产品，理顺投保、理赔流程，丰富健康管理服务。鼓励开发商业健康险特色模型，推动人工智能技术在保险产品设计、风险控制等环节应用。（责任单位：北京金融监管局、市医保局）

（三）推进北京普惠健康保更好发展。持续优化产品保障水平和权益服务，动态调整特药清单，加强对创新药械的保障支持。探索完善产品销售机制，更好发挥普惠型商业健康保险补充保障功能。（责任单位：市医保局、北京金融监管局、市委金融办）

二、深化商业健康保险与医药产业协同创新

（四）搭建协同发展平台。推动建立商业保险公司与创新医药企业沟通机制，促进创新药械产品等信息共享与需求对接，积极引导商业保险公司将价格合理的创新药械及基本医保目录外的肿瘤、细胞基因治疗、罕见病相关高值药械、高额诊疗项目等纳入保障范围，提高重大疾病保障能力。鼓励和引导保险行业针对相关险种组成共保体，探索建立创新医药风险调节机制，助力医药产业发展。（责任单位：市医保局、市科委中关村管委会、市卫生健康委、市药监局、市经济和信息化局、北京金融监管局、市委金融办）

（五）推动创新药械支付模式创新。完善商保创新药遴选与准入机制，探索通过企业申报和专家评审相结合的方式，推动商业保险公司与医药企业开展协商定价，加速商保创新药目录落地实施。鼓励商业保险公司和医药企业探索按疗效付费、分期支付等多元支付模式。（责任单位：市医保局、北京金融监管局、市委金融办）

（六）鼓励扩大创新药械投资规模。鼓励商业保险公司按照市场化原则，通过创业投资基金、股权投资基金等多种方式加大对创新医药产业金融支持，鼓励投早投小投长期，促进创新产业发展。（责任单位：市医保局、北京金融监管局、市委金融办、北京证监局、市科委中关村管委会、市经济和信息化局）

（七）支持创新药械临床应用。支持商保创新药通过绿色通道快速挂网，不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围。不得以医疗机构用药目录数量、药占比等为由影响商保创新药配备使用。商保创新药可不受“一品两规”限制，探索通过“双通道”机制在定点医疗机构或协议药店保障供应。对符合条件的新药新技术费用，不计入DRG病组支付标准，单独支付；商保创新药应用病例可不纳入医保按病组付费范围，经审核评议程序后支付。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）

三、提升商业健康保险服务能力

（八）研究放宽医保个人账户使用范围。研究参保职工可使用医保个人账户资金为本人及家庭成员购买符合条件的商业健康保险产品。鼓励用人单位利用补充医疗保险等优惠政策（补充医疗保险费的提取额在本用人单位上一年职工工资总额4%以内部分从成本中列支），购买商业补充医疗保险。（责任单位：市医保局）

（九）拓宽商业健康保险服务人群。鼓励商业保险公司按照风险可控、商业可持续的原则，适当放宽投保条件，将老年人、患病人群、慢病人群等纳入保障范围，更好满足“一老一小”、既往症等不同群体的健康保障需求。支持商业保险公司提供更加灵活、实惠、便利的健康保险产品，加大对新市民、新业态等群体的保障力度。（责任单位：北京金融监管局、市医保局）

（十）优化商业健康保险服务体验。研究利用医保和第三方信息平台等多种渠道，提供政策宣传、产品供需对接、线上投保、订单管理、权益查询和理赔服务。鼓励商业保险公司与医疗机构、体检机构、康复护理机构等合作，提供健康体检、疾病预防、慢病管理等综合服务，发挥健康管理风险减量作用。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、北京金融监管局、市委金融办）

（十一）拓展商业健康保险服务网络。依托现有医保管理优势，支持商业保险公司与各级各类定点医疗机构开展深度合作与高效对接，进一步扩大和优化商业健康保险服务覆盖网络，有效降低商业保险公司与不同医疗机构的对接与运营成本，提升服务可及性与便利性。（责任单位：市医保局）

四、优化商业健康保险结算模式

（十二）建立便捷高效结算机制。结合商业保险业务实际、技术支撑能力及不同保险产品特性，科学选择安全高效技术路线，推动医保商保“一站式”结算，帮助自愿参与该机制运行的商业保险公司降低运营管理成本，提升理赔效率。支持西城区“医保+商保”清分结算中心建设，推进央地医保与商保同步清分联动，形成示范效应。（责任单位：市医保局、北京金融监管局、市政务和数据局、西城区政府）

（十三）强化数据安全防护。加强数据共享利用全过程安全防护及运行监督，完善应急响应与数据预警机制，筑牢数据安全风险防线，切实保护参保人个人信息及资金安全，确保数据合法合规共享使用。（责任单位：市医保局、北京金融监管局、市卫生健康委、西城区政府）

五、加强商业健康保险协同监管

（十四）加强消费者权益保护。有效发挥北京金融联调委作用，健全商业健康保险理赔纠纷裁决机制，多方协同推进纠纷化解，提高保险满意度。督促商业保险公司加强产品适当性管理，将适当的产品通过适当的渠道销售或者提供给适当的客户，提升保险服务质效。（责任单位：北京金融监管局）

（十五）强化商业健康保险监管。加强商业健康保险业务合规监管，强化日常跟踪监测，严肃查处违规行为，规范市场秩序。借助市、区、医疗机构三级医保服务体系，协同开展商保产品纠纷处理；依托医保全流程大数据监管体系，探索将医保智能审核规则应用于商保赔付流程，提升欺诈骗保识别能力。（责任单位：北京金融监管局、市医保局）

（十六）健全商业健康保险统计监测机制。建立健全商业健康保险统计监测体系，根据医疗、疾病等不同产品的经营逻辑，实施分类监测。定期跟踪分析各类险种的赔付支出、成本费用、利润水平等关键指标，动态掌握市场运行情况，督促引导商业保险公司坚持保障本源，加强产品创新与成本管控，实现高质量发展。（责任单位：北京金融监管局、市委金融办、市医保局）

六、强化组织保障

（十七）加强组织协调。建立健全跨部门协同工作机制，形成部门合力，统筹推进商业健康保险高质量发展。更好发挥各行业领域促进多层次医疗保障有序衔接作用，做好数据对接支持、创新医药协同等协调配合，压实部门责任，保障各项任务落到实处。（责任单位：市医保局、北京金融监管局、市委金融办、市卫生健康委等相关单位）

（十八）强化宣传引导。依托政府门户网站、政务新媒体以及医疗机构、金融机构、营业网点等多种渠道，广泛开展宣传推广。聚焦老年人、新市民、特药需求人员等重点群体，加强典型理赔案例宣传，提升政策知晓度和吸引力，有效发挥商业健康保险的风险保障功能。（责任单位：市医保局、北京金融监管局、市委金融办、市委宣传部）